Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

государственной услуги "Предоставление информации

и прием документов органами опеки и попечительства

от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние)"

                                 Начальнику управления образования

                                администрации Камешковского района

                                  ________________________________

                                проживающие по адресу:____________

Заявление

Мы, _________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

ниже    подписавшиеся    члены    семьи,    проживающие    совместно

с заявителем(ями), __________________________________________________

____________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. лиц, выразивших желание усыновить ребенка (детей), взять

  его под опеку или попечительство, на воспитание в приемную семью)

согласны на прием ребенка (детей) ___________________________________

_____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. принимаемого в семью ребенка (детей)

на  воспитание  в  семью  и  совместное  с  ним  (ними) проживание по

указанному выше адресу.

"___"________.20____г. ___________________ (_______________________)

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

"___"________.20____г. ___________________ (_______________________)

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

"___"________.20____г. ___________________ (_______________________)

                           (подпись)         (расшифровка подписи)