Приложение N 3. Заявление-согласие

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

государственной услуги "Предоставление информации

и прием документов органами опеки и попечительства

от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние)"

                                 Начальнику управления образования

                                администрации Камешковского района

                               ___________________________________

                               (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения)

                               проживающего по адресу: ___________

Заявление-согласие

Я, ________________________________________________________________,

 "_____"_______ _________________ года рождения,

(для ребенка, достигшего возраста 10 лет)

согласен(на),  на  установление  надо  мной опеки (попечительства) и

назначение моим(и) опекуном(ами) гражданина(ки)/граждан

____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________

"____"____________ 20_____г.

_____________________________

    (подпись ребенка)