Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственными

казенными учреждениями социального обслуживания

государственной услуги по приему несовершеннолетнего,

находящегося в трудной жизненной ситуации,

на стационарное социальное обслуживание

                                Директору ________________________

                                           (наименование СРЦН)

                                __________________________________

                                __________________________________

                       (фамилия, инициалы руководителя учреждения)

                           от_____________________________________

                                    (Ф.И. несовершеннолетнего)

                          ________________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                          ________________________________________

                               (адрес фактического проживания)

                          ________________________________________

                             контактный телефон __________________

заявление.

Прошу принять меня _______________________________________________

                                (ФИО, дата рождения)

на обслуживание в отделение ______________________________________

в связи с ________________________________________________________

__________________________________________________________________

                      (указать причину)

"___" ____________ 20__ г.

_______________________

         (ФИО)