Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 10 октября 2013 г. N 1131 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственными

казенными учреждениями социального обслуживания

государственной услуги по приему несовершеннолетнего,

находящегося в трудной жизненной ситуации,

на стационарное социальное обслуживание
(с изменениями от 10 октября 2013 г.)

Директору ________________________________________________________ (наименование СРЦН)
(фамилия, инициалы руководителя учреждения)
от гр.
(фамилия, имя, отчество родителя, лица его замещающего)
Паспорт:			серия					номер
Выдан:	дата						кем
Адрес регистрации:
Адрес фактического проживания:
Телефон

Заявление

Прошу принять:

_________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                  (дата и место рождения)

свидетельство о рождении N____ серия ___________________

Дата выдачи "___" ________

__________________________________________________________________

                 (наименование органа ЗАГС)

проживает по адресу ______________________________________________

на обслуживание

в отделение ______________________________________________________

сроком на __________________ _____________________________________

по причине________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (описать трудную жизненную ситуацию)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Место работы, должность (для н/л наименование дошкольного учреждения, школы)	Контактный телефон

Перечень
документов, прилагаемых к заявлению (при их наличии):

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов документа	Кол-во экземпляров	Подпись специалиста в получении
1.	Копия паспорта (стр. 2-3, 5,14, 16-17) заявителя
2.	Копия документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт стр. 2-3, 5)
3.	Копия страхового медицинского полиса ребенка
4.	Справка из государственного казенного учреждения социальной защиты населения, подтверждающая статус малоимущей семьи

Согласен (а) на обработку моих персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _______________ Подпись заявителя_________

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста