Приложение. Заявление

Приложение

к административному регламенту

Регистрационный номер:

от

                      (заполняется учреждением)

  В центр сурдологии и микрохирургии уха Владимирского областного

            государственного учреждения здравоохранения

                  "Областная клиническая больница"

                             _____________________________________

                              фамилия, имя, отчество заявителя

                                __________________________________

                     реквизиты документа, удостоверяющего личность

               ___________________________________________________

                 почтовый адрес заявителя с индексом (указывается,

               ___________________________________________________

                  если заявитель хочет получить ответ в письменной

               ___________________________________________________

                   форме) или электронный адрес (указывается, если

               ___________________________________________________

          заявитель хочет получить ответ в электронной форме), или

                          номер контактного телефона (при наличии)

Заявление

Прошу оказать мне медико-социальную помощь в части проведения

мероприятий по слухопротезированию.

 ______________ ______________

      дата          подпись