Приложение. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Приложение

к административному регламенту

_____________________________________________________________

      (наименование и адрес организации, оказывающей

              лечебно-профилактическую помощь)

Направление
на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

                Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

 экспертизу (далее - гражданин): ________________

2. Дата рождения: _______________________

3. Пол: ________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): _______________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства

 указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории

 Российской Федерации): _____________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,

 категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

__________________________________________________________________

                 (заполняется при повторном направлении)

8. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

9. Кем работает на момент направления на медико-социальную

 экспертизу _______________________________________________________

 (указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж

 работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации;

 в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

10. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:

 ______________________________________________________________________

11. Условия и характер выполняемого труда: ____________________________

12. Основная профессия (специальность): _______________________________

13. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):

 ______________________________________________________________________

14. Наименование и адрес образовательного учреждения: _________________

15. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ____________________

16. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

 ______________________________________________________________________

17. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь,

 с ____ года.

18. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность

 обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные

 мероприятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

 (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении

 отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально

 описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших

 к стойким нарушениям функций организма)

19. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы,

 отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность,

 дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность

 и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)):

 __________________________________________________________________

                    (заполняется при первичном направлении)

20. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за

 последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число,месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

21. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в

 соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды

 восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного

 лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе

 протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать

 или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что

 положительные результаты отсутствуют):

__________________________________________________________________

22. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу

 (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других

 специальностей):

__________________________________________________________________

23. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты

 проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,

 психологических, функциональных и других видов исследований):

__________________________________________________________________

24. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

25. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,

 избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

26. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

27. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

г) осложнения: ___________________________________________________

29. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

 сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

30. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий

 (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

 сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

32. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть):

 для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности

 в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации

 инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате

 несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого

 (указать): ______________________________________________________________________

33. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования

или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида),

 программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на

 производстве и профессионального заболевания:

______________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное

 обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),

 реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении

 заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской

 реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о

 санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона

 рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц,

 пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных

 заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий

 несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды

 медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: ___________ ___________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________ ___________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

 ____________ ___________________________

   (подпись)      (расшифровка подписи)

 __________________ ___________________________________

       (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь,

 выдавшую направление на медико-социальную экспертизу

Обратный талон

_________________________________________________________________

 (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

                     экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _________________________________

б) основное заболевание: _____________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ________________________________________

______________________________________________________________________

 г) осложнения: ______________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности:

______________________________________________________________________

 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности:

______________________________________________________________________

 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

 установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории

"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: __________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: __________

дата переосвидетельствования: __________________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ______________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической

 реабилитации: _________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: _________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

Руководитель федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________ ________________________

                               (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть

 представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного

 бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.