Приложение 4

Приложение 4

к постановлению

главы муниципального образования Гусь-Хрустальный район Владимирской области

от 22 ноября 2011 г. N 1785

__________________________________ (должность, ф.и.о. руководителя исполнительного органа местного самоуправления) от гражданина (ки) ________________ , проживающего (ей) по адресу: _______ __________________________________ (почтовый адрес места жительства)

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

1. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. Документ, подтверждающий право на предоставление единовременной денежной выплаты

___________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Документ, подтверждающий реквизиты счёта, открытого гражданином в кредитной

 организации ______________________________________________________________________

(договор банковского (вклада) счёта, справка кредитной организации о реквизитах счёта,

номер, дата)

4. Сведения о представителе _________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства)

5. Документ, удостоверяющий личность представителя __________________________________

                         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________________________

                            (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Прошу предоставить единовременную денежную выплату на строительство или приобретение

 жилого помещения.

 Мне известно, что указанная единовременная денежная выплата имеет целевой характер,

 может быть использована мною на строительство или приобретение жилого помещения.

 Мне известно, что право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильём

 предоставляется один раз.

 Мне известно, что в случае получения единовременной денежной выплаты на строительство

 или приобретение жилого помещения я буду снят с учёта в качестве нуждающегося в жилом

 помещении.

 К заявлению прилагаю следующие документы:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________

Подпись.                                                    Дата