Приложение 5

Приложение 5

к постановлению

главы муниципального образования Гусь-Хрустальный район Владимирской области

от 22 ноября 2011 г. N 1785

Согласие
на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________

Паспорт: серия______, номер ___________, выдан __________________

Согласен (-на) на обработку моих персональных данных, в том числе

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

имеющихся в распоряжении администрации Гусь-Хрустального района,

с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии

с действующим законодательством.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы;

- страховой номер индивидуального лицевого счета;

- адрес места жительства (места пребывания);

-дата назначения пенсии, ЕДВ и иных социальных выплат;

- срок, на который установлена пенсия, ЕДВ и иные социальные выплаты;

- группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности;

- иные данные, необходимые для оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего

периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва

данного согласия.

"____"______________20__ г.

Подпись ________________