Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Информация об изменениях:

Постановлением главы муниципального образования Собинский район Владимирской области от 25 мая 2012 г. N 732 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации, прием документов

органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние,

лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

в муниципальном образовании Собинский район Владимирской области

(с изменениями от 25 мая 2012 г.)

В орган опеки и попечительства

от_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Я, ________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______

___________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________

\-/

_________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять несовершеннолетнего под опеку (попечительство)

либо принять в семью на воспитание в иных установленных Семейным

законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ____________________________

______________________________________

(указывается наличие

__________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

__________________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

__________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители и т.д.)

Я, _______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________

(подпись, дата)