Приложение N 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином

Информация об изменениях:

Постановлением главы муниципального образования Собинский район Владимирской области от 25 мая 2012 г. N 732 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации, прием документов

органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние,

лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными)"

в муниципальном образовании Собинский район Владимирской области

(с изменениями от 25 мая 2012 г.)

В опекунский совет

при администрации муниципального образования

Собинский район Владимирской области

от _______________________________

_________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином

Я,______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: ____

________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства _______________________________________________

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________

место пребывания _______________________________________________

/--\прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\--/над совершеннолетним недееспособным или не полностью

дееспособным гражданином и передать мне под опеку ______________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(ф.и.о. лица, над которым устанавливается опека)

признанного недееспособным решением ___________________ суда от__

_________________________ , для защиты его личных и имущественных

(дата судебного заседания)

прав и интересов в соответствии со статьями 31, 32, 35 ГК РФ.

С гражданско-правовыми обязанностями опекуна ознакомлен.

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________ (подпись, дата)