Приложение N 5. Заявление о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилых помещений, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является объектом культурного наследия

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Государственной инспекцией

по охране объектов культурного наследия администрации

Владимирской области государственной услуги

по выдаче задания, разрешения на проведение работ

по сохранению объектов культурного наследия

Владимирской области и их территорий, а также

согласованию проектной документации

на проведение указанных работ

                          ________________________________________

                              (для юридических лиц - Начальнику

             официальный бланк Государственной инспекции по охране

                        организации) объектов культурного наследия

                         администрации Владимирской области Ф.И.О.

                           _______________________________________

                           (для физических лиц - Ф.И.О. заявителя,

                            ______________________________________

                                     адрес, контактный телефон)

Заявление
о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилых помещений, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является объектом культурного наследия

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия)

является заказчиком работ

___________________________________________________________________

(указать наименование работ)

____________________________________________________________________

просит выдать заключение о допустимости проведения переустройства и

(или) перепланировки жилых помещений в

_____________________________________________________________________

(указать наименование и местонахождение

_____________________________________________________________________

объекта культурного наследия)

_____________________________________________________________________

Фактический адрес заказчика работ:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического адреса):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Контактная информация (для уведомления о согласовании (об отказе в

согласовании) задания и почтовой отправки):

______________________________________________________________________

Адрес:________________________________________________________________

Телефон:______________________________________________________________

К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество

экземпляров)

Дата            Подпись