Приложение N 1. Заявление об оформлении охранного обязательства на объект культурного наследия

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления Государственной инспекцией

по охране объектов культурного наследия

администрации Владимирской области

государственной услуги по оформлению

охранных обязательств собственников

и пользователей объектов культурного наследия

Владимирской области

(для юридических лиц - официальный бланк организации)

Начальнику Государственной инспекции по охране объектов культурного наследия _______________________________________ ФИО _______________________________________ Паспортные данные ______________________________________ Адрес проживания (регистрации), адрес электронной почты ______________________________________ ИНН, ОГРН ______________________________________ Контактный телефон

Заявление
об оформлении охранного обязательства на объект культурного наследия

Прошу оформить охранное обязательство собственника (пользователя)

на объект культурного наследия

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

              (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу:__________________________________________

Документы прошу выдать____________________________________________

(указать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу,

       отправить по почте или по электронной почте)

Дата __________

_________________________ (наименование должности руководителя организации - для юридических лиц) М.п.

____________________ (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)

Приложение (нужное отметить):

	Количество листов	Количество экземпляров
копия паспорта гражданина (для физических лиц);
копия документов, подтверждающих адрес проживания или адрес регистрации заявителя;
копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе для физических и юридических лиц;
копия учредительных документов для юридических лиц;
копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей;
копия документов, подтверждающих полномочия заявителя, для юридических лиц - паспорт, приказ о назначении на должность руководителя, доверенность представителя, для индивидуальных предпринимателей - паспорт, доверенность представителя, для физических лиц - паспорт, доверенность представителя;
копия правоустанавливающих документов, подтверждающих право пользования или собственности на недвижимое имущество (здание, строение, сооружение или земельный участок), которое является объектом культурного наследия;
копия кадастрового паспорта на объект недвижимости (кадастровой выписки и плана бюро технической инвентаризации на здание (строение, сооружение);

Дата и номер регистрации заявления

от _____________N______________