Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

Главе Собинского района

Аникину В.Ю.

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:

_____________________________

_____________________________

телефон ______________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________

_____________________________

Реквизиты доверенности

_____________________________

Заявление

Прошу предоставить сведения о состоянии автомобильных дорог местного значения

_____________________________________________________________________________

(наименование автомобильной дороги)

_____________________________________________________________________________

Настоящим заявлением даю согласие на обработку персональных данных в

соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"_____" ___________20__ г. ____________________

                           (подпись заявителя)