Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

муниципальной услуги "Государственное обеспечение

и социальная поддержка детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей"

Начальнику управления образования

администрации Камешковского района

___________________________________

___________________________________

___________________________________

проживающей по адресу: ____________

___________________________________

___________________________________

Заявление

Прошу предоставить бесплатную путевку в оздоровительный лагерь

____________________________________________________________________________,

санаторий ____________________________________   (по медицинским показаниям),

туристскую базу, базу труда и отдыха ________________________________________

в ____________________ месяце     20 ____ года.

для моего опекаемого ребенка________________________________________________

____________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., дата рождения)

"___"________ 20____г.           __________________ (_______________________)

                                    (подпись)         (расшифровка подписи)