Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

муниципальной услуги "Государственное обеспечение

и социальная поддержка детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей"

Начальнику управления образования

администрации Камешковского района

___________________________________

___________________________________

___________________________________

проживающей по адресу: ____________

___________________________________

___________________________________

Заявление

Прошу назначить и ежемесячно производить мне выплату вознаграждения,

причитающегося приемному родителю  за воспитание ребенка (детей),

оставшегося (ихся) без попечения родителей

____________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения)

____________________________________________________________________________,

проживающего в моей замещающей семье с  "_____" _______________ 20_____ года.

"___"________ 20____г.           __________________ (_______________________)

                                    (подпись)         (расшифровка подписи)