Приложение N 2. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение N 2

к Положению

о служебных жилых помещениях муниципального

специализированного жилищного фонда муниципального

образования Вязниковский район Владимирской области

                  Главе местной администрации Вязниковского района

                  ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

                  от______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

                  проживающего____________________________________

                  ________________________________________________

                  Телефон: домашний_______________________________

                  сотовый_________________________________________

Заявление
о предоставлении служебного жилого помещения

Прошу  предоставить  служебное жилое помещение  из  муниципального

специализированного  жилищного  фонда  муниципального  образования

Вязниковский  район  Владимирской  области на семью составом _____

человек(а) ____________ комнатную квартиру общей  площадью  жилого

помещения ____ кв.м.  в доме по адресу: г. ______________________,

ул. ___________________, дом N ____, корп.____, кв. ____ на период

трудовых  отношений  с  (Прошу  принять  меня  и членов моей семьи

составом __ человек(а), на учёт в качестве нуждающихся в служебных

жилых  помещениях,  предоставляемых по договорам  найма служебного

жилого помещения на период трудовых отношений с)

__________________________________________________________________

                 (наименование организации)

Состав семьи:

супруг ___________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ___________, выданный _________________

________________________________________ "__" _____________ ____г.,

зарегистрирован по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________;

супруга __________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ___________, выданный _________________

________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

зарегистрирована по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________;

дети: ____________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

паспорт (ненужное вычеркнуть): серия __________ N ________________,

выданный ___________ ______________________________________________

______________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

зарегистрирован по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________;

__________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

паспорт (ненужное вычеркнуть): серия __________ N_________________,

выданный ____________ _____________________________________________

______________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

зарегистрирован по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________

Адрес для направления уведомления: ________________________________

Место работы, должность:___________________________________________

Подпись и фамилия заявителя ________________ / ____________________

Дата составления заявления "_____" ______________________ 20____ г.

Согласия на обработку предоставленных персональных данных прилагаются.

Подтверждаем  достоверность вышеуказанных сведений (Ф.И.О., подписи

совершеннолетних членов семьи, дата):

1) ______________________________________ ___________ ____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)     (дата)

2) ______________________________________ ___________ ____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)     (дата)

3) ______________________________________ ___________ ____________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)     (дата)