Приложение N 5. Заключение, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Селивановского района Владимирской области от 3 сентября 2012 г. N 816 в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Прием органами опеки

и попечительства документов от лиц, желающих установить опеку

(попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном

законом порядке недееспособными)"

(с изменениями от 3 сентября 2012 г. )

Бланк управления образования

Заключение,
выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью)

__________________________________________________________________

Дата рождения:

__________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

__________________________________________________________________

Дата рождения:

__________________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс)

__________________________________________________________________

Характеристика семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт

общения с детьми, взаимоотношения  между  членами  семьи,  наличие

близких родственников и их отношение к  усыновлению  (удочерению),

характерологические особенности  кандидатов  в  усыновители);  при

усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние   здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих  усыновлению  (удочерению))

__________________________________________________________________

Материальное  положение  (имущество, размер заработной платы, иные

виды  доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе)

ГАРАНТ:

См. справку о величине прожиточного минимума на территории Владимирской области

__________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью

__________________________________________________________________

Пожелания   граждан  по   кандидатуре   ребенка   (пол,   возраст,

особенности    характера,   внешности,   согласие   кандидатов   в

усыновители  на   усыновление   (удочерение)   ребенка,   имеющего

отклонения в развитии)

__________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан ___________________

__________________________________________________________________

    (Ф.И.О. заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители

                (опекуны, приемные родители):

(должность Ф.И.О.)                       (дата, подпись)

М.П.