Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Социальная поддержка

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

                                 Начальнику управления образования

                               администрации Селивановского района

                                                    Н.С. Горшковой

                                   от_____________________________

                                     _____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                           проживающего по адресу:

                                     _____________________________

                                     _____________________________

                                    зарегистрированного по адресу:

                                     _____________________________

                                     _____________________________

                                     паспорт: серия_______________

                                     номер________________________

                                     выдан "____" ________________

                                     _____________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

В соответствии с ___________________________________________________

прошу назначить и производить денежные выплаты на содержание ребенка

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения, место жительства несовершеннолетнего)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___"________ 20__ г. _________________

                         (подпись)