Приложение N 2. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 2

к Положению

по предоставлению земельных участков для строительства

из земель, находящихся в государственной (до разграничения

государственной собственности на землю) или муниципальной

собственности на территории Судогодского района

                                Главе Судогодского  района Смирнову А.В.

                                от _____________________________________

                                          Ф.И.О. заявителя,

                                ________________________________________

                                  наименование юридического лица, адрес

Заявление
о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

    Прошу произвести  выбор земельного участка под строительство (размещение)

_______________________________________________________________________________

                      (наименование размещаемого объекта)

_______________________________________________________________________________

площадью _______ га,___________________________________________________________

                             (обоснование примерного размера)

расположенный _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

                       (предполагаемое место размещения объекта)

Реквизиты заказчика:

Адрес: ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя ___________________________________________

N телефона и факса            _________________________________________________

Банковские реквизиты          _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

    Все необходимые данные о намечаемом к строительству объекте приведены

в прилагаемой к заявлению анкете.

    Приложение. Анкета на ____ листах.

Заказчик _________________     ________________________________________________

          (подпись, печать)                  (инициалы, фамилия)

"___" ________________ 200__ г.

Приложение к заявлению

_____________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование

_____________________________________

 юридического лица)

от "___" __________________ 200__ г.

Анкета
по размещению предполагаемого к строительству объекта

    Основные характеристики намечаемого к строительству (размещению) объекта

____________________________________________________________________________

- предполагаемое место размещения объекта, полный адрес

____________________________________________________________________________

- требуемая согласно СНиП площадь __________________________________________

- вместимость, полезная площадь, протяженность и т.п. ______________________

____________________________________________________________________________

- годовой выпуск продукции _________________________________________________

- численность работающих  __________________________________________________

- основные производственные процессы _______________________________________

- конечная продукция _______________________________________________________

- виды оборудования и механизмы, подлежащие установке  _____________________

- потребность в топливно-энергетических ресурсах ___________________________

____________________________________________________________________________

- водопотребление __________________________________________________________

- канализация ______________________________________________________________

- Ориентировочная стоимость (млн. рублей)

  проектирования  __________________________________________________________

  строительства ____________________________________________________________

- Предполагаемая подрядная организация

  на проектирование ________________________________________________________

  на строительство  ________________________________________________________

- Стадийность проектирования _______________________________________________

____________________________________________________________________________

- Сроки проектирования _____________________________________________________

- Сроки строительства ______________________________________________________

- Особые или дополнительные условия размещения объекта _____________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Приложение. Схема  размещения  запрашиваемого   участка  М 1:10000

"___" ________________ 200__ г.

Заказчик  _________________     ______________________

          (подпись, печать)       (инициалы, фамилия)