Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

                             В службу предоставления субсидий УЖГОСиА

                                администрации Ковровского района

                             от гражданина(ки) _______________________

                                                       (ФИО)

                             _________________________________________

                             (Вид документа, удостоверяющего личность,

                                 серия, номер,  кем и когда выдан)

                             _________________________________________

                             Тел.дом.:___________ тел.раб.____________

                             Для контактов ___________________________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льгот (мер соцподдержки, компенсаций) на семью
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ ______ и

перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет _______________________________ в отделении банка _______________________.

2. Я и члены, входящие в состав моей семьи на период действия жилищной субсидии даем согласие на проверку сведений о доходах в налоговых, таможенных и других органах и организациях для начисления причитающейся субсидии.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что все предоставленные нами сведения о доходах, в том числе об имеющихся в семье дополнительных доходах (по основному месту работы, по дополнительному месту работы, от реализации и сдачи в аренду земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, транспортных и иных механических средств, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, дикорастущих плодов, ягод, грибов, других видов побочного лесопользования, наследуемые и подаренные денежные средства и прочие доходы) достоверны. Также подтверждаем достоверность предоставленных документов, в которых они содержатся. Мы осознаем, что за предоставление неполных и (или) недостоверных сведений семья несет ответственность в соответствии с законодательными актами РФ. Мы также осознаем, что предоставление неполных и недостоверных сведений может быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг.

3. Я и члены моей семьи обязуемся сообщать в службу предоставления жилищных субсидий о наступлении событий, которые влекут за собой изменение условий предоставления субсидий и ее размера (изменение состава семьи, материального положения, гражданства, основания проживания) в течение 1 месяца после наступления указанных событий.

4. Я и члены моей семьи осознаем, что в случае неоплаты текущих платежей за ЖКУ в течение 2-х месяцев и (или) невыполнения соглашения по погашению долга, предоставление субсидий приостанавливается до полного погашения долга или согласования сроков его погашения, а в случае невыполнения этого условия - полностью прекращается.

5. Прошу принять следующие документы:

1) копию документов, удостоверяющих личность и гражданство заявителя и членов семьи (паспорт, св-во о рождении, вкладыш о гражд-ве РФ, пенсионное удостоверение) ___ шт.;

2) копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользование жилым помещением (договор купли-продажи, приватизации, дарения, мены и т.д., свид-во о госрегистрации права собств-ти; договор найма) ___ шт;

3) документы о составе семьи заявителя (справку о составе семьи, свидетельство о браке или о разводе, справку из школы для детей )___шт.;

4) документы, подтверждающие доходы заявителя и всех членов семьи за 6 месяцев, предшествующих обращению за жилищной субсидией (справки о з/плате, пенсии с копией трудовой книжки до 70 лет, стипендии, пособии на детей, об алиментах, из налоговой инспекции, справка с биржи труда с выпиской из трудовой книжки для временно неработающих, договор на платное обучение и др. имеющиеся доходы) ___шт.;

5) документы, содержащие сведения о суммах платежей за ЖКУ, начисленных за последний перед подачей заявления месяц (квит. об оплате), и о наличие (отсутствии) задолженности по оплате за ЖКУ (соглашение о рассрочке долга, справка от предприятия ЖКХ) ___ шт;

6) копии документов, подтверждающих право на льготы или компенсации по оплате ЖКУ заявителя и членов семьи, зарегистрированных с ним по месту постоянного жительства ___шт;

7) копию персонифицированного лицевого счета, открытого в отделении Сбербанка РФ ___шт.

6. Я и члены моей семьи даем согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) наших персональных данных, указанных в п.5, только в целях назначения причитающейся нам субсидии. Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение неопределенного срока, либо до моего письменного отзыва данного согласия.

7. Обязуюсь использовать субсидии только для ежемесячной оплаты жилищно-коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом).

8. Все совершеннолетние члены семьи с установленными правилами предоставления субсидий ознакомлены, согласны и обязуются их выполнять.

Подпись заявителя    ___________    ___________________

                                          (ФИО)

Подписи членов семьи ___________    ___________________

                                          (ФИО)

                     ___________    ___________________

                     ___________    ___________________

                     ___________    ___________________

"___"____________20__г.

Подтверждаю, что я и члены моей семьи  дополнительных доходов,

кроме указанных в предоставленных документах, не имеем.

Подпись ___________   __________________   "___"____________20__г.

Заявление и прилагаемые документы в количестве ____шт.  приняты.

Специалист ________   __________________   "___"____________20__г.

Дело проверено

Подпись должностного лица ________   ________   "___"__________20__г.