Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 1

к Порядку

предоставления путевок для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

в организации отдыха детей и их оздоровления, включающих питание, в 2012 году

Заявление
о предоставлении путевки в __________ году

Директору государственного казенного учреждения

социальной защиты населения ___________________

_____________________________________________

от___________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

Я, _______________________________________________________________,

   (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________,

______________________________________ серия ____________N________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить путевку ребенку (детям) _______________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

Путевку в ________________________________________________________,

       (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

в ________________________________________________________________

  (период отдыха и оздоровления ребенка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________ ___________________ л.

2. ______________________ ___________________ л.

3. ______________________ ___________________ л.

4. ______________________ ___________________ л.

5. ______________________ ___________________ л.

_________________________  __________________________________________

дата подачи заявления      подпись родителя (законного представителя)

_______________________    ____________________

(дата принятия заявления) (подпись специалиста государственного

                           казенного учреждения социальной защиты

                           населения, принявшего заявление)