Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Губернатора Владимирской области

от 24 сентября 2010 г. N 1029

Приложение N 2

к Административному регламенту

исполнения департаментом

природопользования и охраны

окружающей среды администрации

Владимирской области

государственной функции

по организации и проведению

государственной экологической

экспертизы объектов

регионального уровня

Заявление

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество индивидуального

 предпринимателя и его паспортные данные)

просит  провести  государственную экологическую  экспертизу объекта

____________________________________________________________________

(указать объект экологической экспертизы  и его местонахождение)

____________________________________________________________________

Контактная   информация  (для  уведомления  о  проведении  (об  отказе  в

проведении экспертизы):

____________________________________________________________________

Адрес:

____________________________________________________________________

Телефон:

____________________________________________________________________

К  заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество

экземпляров)

Дата                                                         Подпись