Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Губернатора Владимирской области

от 24 сентября 2010 г. N 1029

Приложение N 2

к административному регламенту

исполнения департаментом

природопользования и охраны

окружающей среды администрации

Владимирской области

государственной функции

по выдаче разрешений

на выбросы вредных

(загрязняющих) веществ

в атмосферный воздух

Заявление
о выдаче, переоформлении, выдаче дубликата (нужное подчеркнуть) разрешений на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

 в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма,

 место нахождения, государственный регистрационный номер записи о

 создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

 внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

 юридических лиц;  фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

 индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа,

 удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный

 номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

 и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

 предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

_______________________________________________________________________________

           (идентификационный номер налогоплательщика)

___________________________________________________________________________

(сведения о месте нахождения отдельной производственной территории)

просит    выдать, переоформить, выдать дубликат разрешения на выбросы вредных

                                   (нужное подчеркнуть)

(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.

К  заявлению  прилагаются:  (указать  прилагаемые  документы  и  количество

экземпляров)

Дата                                                                       Подпись