Приложение. Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Приложение
к правилам
подачи заявления о выдаче сертификата
на областной материнский (семейный) капитал и выдачи сертификата
(его дубликата) на областной материнский (семейный) капитал

____________________________________________________________________ __________

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус ______________________________________________________________

          (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _________________________________________________________________

          (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _______________________________________________________

                     (число, месяц, год)

4. Место рождения ______________________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ________________________________________

                                (гражданка(ин) Российской Федерации,

________________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства ______________________________________________

                           (почтовый адрес места жительства, телефон)

9. Сведения о законном представителе ___________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения ______________________________________________________

                       (число, месяц, год)

11. Место рождения _____________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя __________

________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ________

________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то

дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического

лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне государственный сертификат на областной материнский

(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

__________________________________________________________________________

ребенка,

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее

__________________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ____________________________

__________________________________________________________________________

(не лишен(а), лишен(а); не ограничен (а) , ограничен (а); мать, отец,

усыновитель - указать нужное)

Недееспособной, ограниченно недееспособной ________________________

__________________________________________________________________

(признан (а), не признан(а); мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей) ________________________________________

_________________________________________________________________________

(не совершала, не совершал; мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден).

Согласен (на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, а также иных данных, необходимых для оказания дополнительных   мер

социальной поддержки, в том числе сбор, систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения администрации

Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной  защиты

населения Владимирской области с целью предоставления мне мер        социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение  всего

периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва

данного согласия.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________________

(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы __________________________________________________

                        (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы      __________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

               (должность работника)

_______________________                         ___________________

(дата приема заявления)                         (ФИО работника)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы __________________________________________________

                          (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы      __________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

                      (должность работника)

_______________________            _____________________

(дата приема заявления)            (ФИО работника)