Приложение N 5. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц

желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорий

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном

законом порядке недееспособными)"

Главе города Коврова

В.Р. Каурову

от _______________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям

Я, ____________________________________________________________

Ф.И.О.

Гражданство: _____________ Паспорт: серия ______________ N ____

_______________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) __________________________________

Адрес (фактический) ___________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

оформления усыновления (удочерения)

оформления опеки (попечительства)

создания приемной семьи

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _______________________________________________________

пол ___________________________________________________________

цвет глаз _____________________________________________________

цвет волос ____________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению

ребенка и др.

Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать

для подбора ребенка: ____________________________________________

                   (подпись, дата)