Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц

желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорий

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном

законом порядке недееспособными)"

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) __________________________________

___________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии

повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт

общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие

близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),

характерологические особенности кандидатов в усыновители); при

усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение).

___________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________

___________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)

__________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные

виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе)

ГАРАНТ:

См. справку о величине прожиточного минимума на территории Владимирской области

_______________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________

___________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на

усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

_______________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя (ей) быть кандидатом (ами) в усыновители

(опекуны, приемные родители): ______________________________________.

_____________________   _________

должность, Ф.И.О. дата, подпись

M.П.