Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц

желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорий

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном

законом порядке недееспособными)"

Главе города Коврова

В.Р. Каурову

От_____________________

(ФИО)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность: ___________

_______________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ______________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

______________________________________________________________________

место пребывания _____________________________________________________

                     (адрес места фактического проживания)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

его число, месяц, год рождения,

- прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо

принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством

Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ________________________________

_______________________________

(указывается наличие

______________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

______________________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

______________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители и т.д.)

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)