Приложение N 7. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление информации, прием документов органами опеки и попечительства от лиц

желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорий

граждан (малолетние, несовершеннолетние, лица, признанные в установленном

законом порядке недееспособными)"

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата______________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________

Домашний адрес________________________________________________________

______________________________________________________________________

N п/п	Специалист	Заключение (выявлено не выявлено)	Дата осмотра	Подпись врача заверенная личной номерной печатью
1	Терапевт
2	Инфекционист
3	Дерматовенеролог
4	Фтизиатр
5	Невропатолог
6	Онколог
7	Психиатр
8	Нарколог

Заключение:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подпись руководителя лечебного учреждения _________________/_____________/

М.П.