Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Регламенту

Директору департамента

природопользования и охраны

окружающей среды администрации

Владимирской области

Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица с указанием его    организационно-

правовой формы или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

и его паспортные данные)

просит провести государственную экологическую экспертизу объекта

__________________________________________________________________________

(указать объект экологической экспертизы и его местонахождение)

__________________________________________________________________________

Контактная информация (для уведомления о проведении (об отказе в проведении)

 государственной экологической экспертизы):

__________________________________________________________________________

Адрес:

__________________________________________________________________________

Телефон:

__________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются: документы согласно описи.

Руководитель предприятия/индивидуальный предприниматель ________________

                                                        (подпись) Ф.И.О.

Ф. И. О. исполнителя

Телефон: