Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

                                  В администрацию города Владимира

                                  От _________________________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего (щей) __________________________

                                                  (полный адрес местожительства)

                                  Место работы ________________________________

                                  Телефоны: домашний служебный мобильный

Заявление

    Прошу рассмотреть заявление о признании меня и членов моей семьи малоимущими с

целью предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального

жилищного фонда.

    I. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Заявитель, супруг, сын, дочь и т.д.	Дата рождения	Номер паспорта, (свидетельства о рождении), дата выдачи, кем выданы	Место работы (учебы)

    На момент подачи заявления семья в количестве _____ человек проживает в

___________ комнатной квартире общей площадью _____ квадратных  метров

(1,2-х,3-х)

    В квартире, комнате, доме зарегистрировано ____ человек(а)

        (нужное подчеркнуть)

    II. Сведения о моих доходах и доходах совместно проживающих со мной членов

семьи в расчетном периоде (календарный год (январь - декабрь) руб.

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Сумма доходов расчетного периода

    III. Сведения об имуществе, находящемся в моей собственности и собственности

членов моей семьи и подлежащем налогообложению

Наименование имущества	Стоимость имущества (по данным соответствующих органов)	ФИО собственника	Подпись
Движимого и недвижимого имущества в собственности я и члены моей семьи не имеем

    Сведения, приведенные в таблицах,  указаны  мною  и  членами  моей  семьи  в

соответствии с приложенными к заявлению документами.

    Сведения, указанные  в заявлении  мною  и  членами  моей семьи  достоверны и

представлены в полном объеме.  За  предоставление  недостоверных  и (или)  не  в

полном объеме сведений я и члены моей семьи несем ответственность в соответствии

с законодательством Российской Федерации. Я и члены моей семьи не  возражаем  на

проведение органом местного самоуправления  проверки  достоверности  информации,

сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

    В случае изменения сведений,  обязуюсь представить документы, подтверждающие

произошедшие изменения.

    К заявлению мною прилагаются следующие документы:

    1. Копии паспортов на ____ листах;

    2. Копии  свидетельств  о  рождении, о смерти,  о  заключении  (расторжении)

брака, решений об усыновлении (удочерении), судебных решений на ____ листах;

    3. Справки о доходах за расчетный период на ____ листах;

    4. Документы, подтверждающие право  собственности  гражданина  и членов  его

семьи   на  движимое  и   недвижимое   имущество,   подлежащее   налогообложению

на ____ листах;

    5. Отчет  об   оценке  по  рыночной   стоимости  принадлежащего  на   правах

собственности  налогооблагаемого  движимого  и  недвижимого  имущества,   акций,

долей на ____ листах.

    Кроме того,  документы, не вошедшие в вышеуказанный перечень:

    Всего с заявлением _______ листов

    Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

"___" ___________ 20 г.                          Подпись заявителя: ____________