Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 4

к Административному регламенту

Утверждаю

Председатель комиссии

_____________ __________________

Подпись           Ф.И.О.

"___" _____________200__г.

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

от "___" _________ 200__ г.

_________________________________________________________________________________

              (наименование и адрес объекта)

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии (собственник жилого помещения либо уполномоченное им лицо

или наниматель жилого помещения по договору социального найма)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Члены комиссии, представители: __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

1. Собственником жилого помещения либо уполномоченным им лицом или нанимателем

жилого помещения по договору социального найма __________________________________

_________________________________________________________________________________

предъявлены работы по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование объекта)

по адресу _______________________________________________________________________

2. Работы проводились на основании: _____________________________________________

_________________________________________________________________________________

в соответствии с решением о согласовании переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения, выданным ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3. Проект разработан ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

и утвержден _____________________________________________________________________

4. На объекте выполнены работы, предусмотренные проектом: _______________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Предложения приемочной комиссии ______________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

6. Приемочной комиссии предъявлена документация в полном объеме и является

приложением к настоящему Акту.

Решение приемочной комиссии

Предъявленная комиссии перепланировка и (или) переустройство выполнены

в установленном порядке.

Члены приемочной комиссии: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________