Приложение N 2. Аттестационный лист

Приложение N 2

к регламенту

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год, число и месяц рождения ___________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на

эту должность ____________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени,

ученого звания ___________________________________________________

           (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

__________________________________________________________________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до

прохождения аттестации_____________________________________________

___________________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж ____________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника __________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии ___________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии _______________________________

(уровень квалификации по должности (указывается должность

 педагогического работника) соответствует (не соответствует)

 требованиям, предъявляемым к первой (высшей) квалификационной

 категории

11. Количественный состав аттестационной комиссии _________________

На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за _____, против ______

12. Примечания ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Члены

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

 (подпись) (расшифровка подписи)

 (подпись) (расшифровка подписи)

 (подпись) (расшифровка подписи)

 (подпись) (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией

__________________________

Установлена _______________ квалификационная категория сроком на 5 лет

______________________________________________________________________

(дата и номер приказа департамента образования администрации области)

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен (а)________________________________

(подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласен (не согласен) (согласна,

не согласна))_________________________________________________________

(расшифровка подписи) (подпись)________________

                           (расшифровка подписи)

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. Год, число и месяц рождения ________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту

должность _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени,

ученого звания_________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

______________________________________________________________________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения

аттестации_____________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)________________

_______________________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж ________________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч.

 выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) _______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии ___________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности);

не соответствует занимаемой должности (указывается наименование

 должности)

11. Количественный состав аттестационной комиссии _______

На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за _____, против ______

12. Примечания ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Члены

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

 (подпись) (расшифровка подписи)

 (подпись) (расшифровка подписи)

 (подпись) (расшифровка подписи)

 (подпись) (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации

__________________________

С аттестационным листом ознакомлен (а)___________________________________

 (подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна

 (не согласен) ______________________ (подпись)