Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3
к административному регламенту

                             В ___________________________________

                                (наименование органа прокуратуры)

                             от___________________________________

                               (наименование органа муниципального

                                контроля с указанием юридического

                                             адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в

отношении

__________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата

включения сведений в реестр субъектов малого или среднего

предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание проведения проверки: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Дата начала проведения проверки: "__" ______________ 20__ года.

Время начала проведения проверки: "__" _____________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

           (копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении

           внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

           послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)

(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ____________________