Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

администрации города Петушки

                          Председателю Комитета по управлению

                          имуществом администрации города Петушки

                          от гр. ________________________________

                                 ________________________________

                          проживающего(их) по адресу:

                          г. Петушки, Владимирской области

                          ул. ___________________________________

                          д. ________, кв. _______

Заявление

Я _______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающая (ий) по адресу: г. Петушки Владимирской области,

ул. _______________________ д. _______, кв. ________ отказываюсь

от участия в приватизации квартиры по вышеуказанному адресу.

Последствия отказа мне известны.

Не возражаю в приватизации комнаты в коммунальной квартире членами

моей семьи:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________

          дата

_______________________________ _________________________________

         (подпись)                     (Фамилия, инициалы)

Паспорт _________________________________________________________

                    (N, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________

Заявление написано и подписано в моем присутствии.

Личность заявителя установлена.

(дата)