Приложение N 8. Листок статистического учета выбытия

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Оформление документов

для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан

Российской Федерации по месту пребывания и месту жительства

в городе Петушки"

"В"                                                   Форма N 12В

Листок статистического учета выбытия
(к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства Российской Федерации)

Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации

                                                                /------\

            Снятие с регистрационного учета по месту жительства |      |

                                                                \------/

                                                                /------\

                 Выход из гражданства Российской Федерации      |      |

                                                                \------/

/---------------------------------------------------------------------------\

|1. Фамилия |                                                               |

|-----------+---------------------------------------------------------------|

|2. Имя     |                                                               |

|-----------+---------------------------------------------------------------|

|3. Отчество|                                                               |

|---------------------------------------------------------------------------|

|4. Дата        |                                  /---\           /-------\|

|рождения       |                                  | | |           | | | | ||

|               |       "_______" _____________    \---/           \-------/|

|               |        (число)     (месяц)                         (год)  |

|---------------------------------------------------------------------------|

|5. Место                 |государство _____________________________________|

|   рождения              |республика, край, область, округ ________________|

|                         |район, городской район (округ) __________________|

| /---------------------\ |город, поселок городского типа __________________|

| | | | | | | | | | | | | |сельский населенный пункт _______________________|

| \---------------------/ |                                                 |

|---------------------------------------------------------------------------|

|6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                             |

|---------------------------------------------------------------------------|

|7. Гражданство (указать государство) |                            |  |  |  |

|                                     \----------------------------+--+--+--|

|если имеет двойное гражданство, указать государство |             |  |  |  |

|---------------------------------------------------------------------------|

|8. Последнее место       |государство _____________________________________|

|   жительства            |республика, край, область, округ ________________|

|                         |район, городской район (округ) __________________|

| /---------------------\ |город, поселок городского типа __________________|

| | | | | | | | | | | | | |сельский населенный пункт _______________________|

| \---------------------/ |                                                 |

|-------------------------+-------------------------------------------------|

|9. Новое место           |государство _____________________________________|

|   жительства            |республика, край, область, округ ________________|

|                         |район, городской район (округ) __________________|

| /---------------------\ |город, поселок городского типа __________________|

| | | | | | | | | | | | | |сельский населенный пункт _______________________|

| \---------------------/ |                                                 |

|---------------------------------------------------------------------------|

|10. Проживал по последнему месту жительства с |    |    |    |    |года    |

\---------------------------------------------------------------------------/

                                                      Форма N 12В

                                                    (продолжение)

11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)

в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; возвращение к прежнему месту жительства - 30; из-за обострения межнациональных отношений - 40; из-за обострения криминогенной обстановки - 50; экологическое неблагополучие - 60; несоответствие природно-климатическим условиям - 70; причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84; иная причина (указать) ________________________ - 90 в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.)

                                                      Форма N 12В

                                              (оборотная сторона)

12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)	До переселения осуществлял трудовую деятельность: сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01; рыболовство, рыбоводство - 05; добыча полезных ископаемых - 10; обрабатывающие производства - 15; производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40; строительство - 45; оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50; гостиницы и рестораны - 55; транспорт и связь - 60; финансовая деятельность - 65; операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70; государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение - 75; образование - 80; здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85; предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90; предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95; деятельность экстерриториальных организаций - 99. Учился - 03, в том числе в вузе - 04. Не работал - 09
13. Статус в занятости (подчеркнуть)	работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)	получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7
15. Образование (подчеркнуть)	высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9
16. Состояние в браке (подчеркнуть)	женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4
17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2

Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм