Приложение N 2. Адресный листок прибытия

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Оформление документов

для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан

Российской Федерации по месту пребывания и месту жительства

в городе Петушки"

П Адресный листок прибытия форма N 2 1. Фамилия _____________________________________________________________ 2. Имя _____________________________________________________________ 3. Отчество _____________________________________________________________ 4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен. 6. Место рождения: страна _______________________________________________ регион __________________________________________________________________ район ___________________________________________________________________ город ___________________________________________________________________ населенный пункт ________________________________________________________ 7. Гражданство __________________________________________________________ 8. Зарегистрирован по месту: жительства с "__" __________________ ____ г. по адресу: пребывания до __________________________________ регион __________________________________________________________________ район ___________________________________________________________________ город ___________________________________________________________________ населенный пункт ________________________________________________________ ул. _____________________________, дом _______, корп. ______, кв. _______ 9. Орган регистрационного учета: ________________________________________ __________________________________________ код __________________________ 10. Документ, удост. личность: вид ______________________________________ серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г. орган, выдавший документ ________________________________________________ ____________________________________ код ________________________________ 11. Откуда прибыл: страна _______________________________________________ регион __________________________________________________________________ район ___________________________________________________________________ город ___________________________________________________________________ населенный пункт ________________________________________________________ ул. _____________________________, дом _______, корп. ______, кв. _______

                              Размер 105 x 145                   Форма N 2

                                                       (оборотная сторона)

12. Переехал в том же населенном пункте с: ул. _____________________________, дом _______, корп. ______, кв. _______ 13. Переменил(а) ФИО и прочие сведения с: фамилия ________________________________________________________________ имя ________________________________________________________________ отчество ________________________________________________________________ дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен. 14. Прочие причины: _____________________________________________________ 15. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись __________ 16. Зарегистрировал "__" ____________ ____ г. Подпись __________ Блок машиночитаемых данных /-----------------------------------------------------------------------\ | | | | | | | | | | \-----------------------------------------------------------------------/ ФИО