Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Оформление документов

для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан

Российской Федерации по месту пребывания и месту жительства

в городе Петушки"

Муниципальное казенное учреждение
"Административно-правовое хозяйственное управление города Петушки" Петушинского района Владимирской области"

Отдел регистрационного учета граждан
601144 Владимирская область, г. Петушки, ул. Новая, д.8
________________________________________________________________________

Входящий N ___

Принял:

специалист регистрационного учета __________________________

Заявление

Я,____________________________________________________"___"___________г.р

(Ф.И.О., дата рождения)

адрес____________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность: вид____________________________________

Серия__________________N_______________,выдан ___________________________

________________________, дата выдачи "____"__________________  ______ г.

С целью: получения справок, регистрации по месту жительства, регистрации

по месту пребывания, снятия  с  регистрационного учета,  обмена паспортов

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Даю согласие на обработку своих персональных данных:

- Фамилии, Имени, Отчества

- Адреса

- Паспортных данных

- Даты и места рождения

- Семейного положения

в документальной и электронной форме, с возможностью осуществления сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования, распространения (в том числе передачи в ресурсоснабжающие

предприятия коммунальной сферы, муниципальные учреждения города Петушки,

по требованию правоохранительных структур, судебных органов, органов

прокуратуры), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течении    Бессрочно

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае

отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден

о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата ___________________________     Подпись _____________________________

Муниципальное казенное учреждение
"Административно-правовое хозяйственное управление города Петушки"
Петушинского района Владимирской области"

Отдел регистрационного учета граждан
601144 Владимирская область, г.Петушки, ул.Новая, д.8
___________________________________________________________

Входящий N ___

Принял:

специалист регистрационного учета __________________________

Заявление

Я,_______________________________________________"____"______________г.р.

            (Ф.И.О., дата рождения)

адрес___________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность: вид___________________________________

Серия ________________ N ______________, выдан _________________________

_____________________________, дата выдачи "____"______________ ______ г.

С целью: получения справок, регистрации по месту жительства, регистрации

по месту пребывания, снятия с регистрационного учета, обмена паспортов в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Даю согласие на обработку  персональных данных  моего несовершеннолетнего

ребенка:

_____________________________________________________ "   " г.р.

              Ф.И.О (дата рождения)

Документ удостоверяющий личность: вид____________________________________

Серия ________________ N _____________, выдан ___________________________

__________________________, дата выдачи "____"_________________  ______ г.

- Фамилии, Имени, Отчества

- Адреса

- Паспортных данных

- Даты и места рождения

- Семейного положения

в документальной и электронной форме, с возможностью осуществления сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования, распространения (в том числе передачи в ресурсоснабжающие

предприятия коммунальной сферы, муниципальные учреждения города Петушки,

по требованию правоохранительных структур, судебных органов, органов

прокуратуры), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течении   Бессрочно

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае

отзыва настоящего согласия до окончания срока его действия, я предупрежден

о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата _____________   Подпись законного представителя _____________________