Приложение N 3. Листок статистического учета прибытия

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Оформление документов

для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан

Российской Федерации по месту пребывания и месту жительства

в городе Петушки"

"П"                                                   Форма N 12П

Листок статистического учета прибытия
(к документам о регистрации по новому месту жительства или по месту пребывания)

Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации

                                                   /----\

           Регистрация: по месту нового жительства |    |

                                                   \----/

                                                   /----\

                  в том числе в связи с изменением |    |

                  гражданства                      \----/

                                                   /----\

                  по месту пребывания на срок      |    |

                                                   \----/

                                          /-------------\

                                          | | | | | | | |

                  с "_____" _____________ \-------------/

                    (число)     (месяц)           (год)

                                          /-----------\-\

                                          | | | | | | | |

                  по "_____" ____________ \-------------/

                     (число)    (месяц)           (год)

/---------------------------------------------------------------------------\

|1. Фамилия |                                                               |

|-----------+---------------------------------------------------------------|

|2. Имя     |                                                               |

|-----------+---------------------------------------------------------------|

|3. Отчество|                                                               |

|---------------------------------------------------------------------------|

|4. Дата        |                                  /---\           /-------\|

|рождения       |                                  | | |           | | | | ||

|               |       "_______" _____________    \---/           \-------/|

|               |        (число)      месяц                          (год)  |

|---------------------------------------------------------------------------|

|5. Место                 |государство _____________________________________|

|   рождения              |республика, край, область, округ ________________|

|                         |район, городской район (округ) __________________|

| /---------------------\ |город, поселок городского типа __________________|

| | | | | | | | | | | | | |сельский населенный пункт _______________________|

| \---------------------/ |                                                 |

|---------------------------------------------------------------------------|

|6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                             |

|---------------------------------------------------------------------------|

|7. Гражданство (указать государство) |                            |  |  |  |

|                                     \----------------------------+--+--+--|

|если имеет двойное гражданство, указать государство |             |  |  |  |

|                                     /----------------------------+--+--+--|

|если изменено гражданство, указать   |                            |  |  |  |

|предыдущее гражданство (государство) |                            |  |  |  |

|---------------------------------------------------------------------------|

|8. Новое место           |республика, край, область, округ ________________|

|   жительства            |район, городской район (округ) __________________|

|                         |город, поселок городского типа __________________|

| /---------------------\ |сельский населенный пункт _______________________|

| | | | | | | | | | | | | |                                                 |

| \---------------------/ |                                                 |

|-------------------------+-------------------------------------------------|

|9. Последнее место       |государство _____________________________________|

|   жительства            |республика, край, область, округ ________________|

|                         |район, городской район (округ) __________________|

| /---------------------\ |город, поселок городского типа __________________|

| | | | | | | | | | | | | |сельский населенный пункт _______________________|

| \---------------------/ |                                                 |

|---------------------------------------------------------------------------|

|10. Проживал по последнему месту жительства с |  |     |     |    |года    |

|---------------------------------------------------------------------------|

|11. Основное          |в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;      |

|обстоятельство,       |возвращение к прежнему месту жительства - 30;       |

|вызвавшее             |из-за обострения межнациональных отношений - 40;    |

|необходимость         |из-за обострения криминогенной обстановки - 50;     |

|переселения           |экологическое неблагополучие - 60;                  |

|(подчеркнуть)         |несоответствие природно-климатическим условиям - 70;|

|                      |причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в |

|                      |связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в   |

|                      |связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к    |

|                      |родителям - 84;                                     |

|                      |иная причина (указать) ________________________ - 90|

|                      |в т.ч. приобретение  жилья  (покупка,  наследование,|

|                      |т.п.)                                               |

\---------------------------------------------------------------------------/

                                                      Форма N 12П

                                              (оборотная сторона)

12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)				До переселения осуществлял трудовую деятельность: сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01; рыболовство, рыбоводство - 05; добыча полезных ископаемых - 10; обрабатывающие производства - 15; производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40; строительство - 45; оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50; гостиницы и рестораны - 55; транспорт и связь - 60; финансовая деятельность - 65; операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70; государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение - 75; образование - 80; здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85; предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90; предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95; деятельность экстерриториальных организаций - 99. Учился - 03, в том числе в вузе - 04. Не работал - 09
13. Статус в занятости (подчеркнуть)	работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)				получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7
15. Образование (подчеркнуть)		высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9
16. Состояние в браке (подчеркнуть)			женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4
17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2

Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

             "__" ______ ____ г. ___________ (подпись)  Размер 150 x 280 мм