Приложение N 1. Заявление о регистрации по месту пребывания

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Оформление документов

для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан

Российской Федерации по месту пребывания и месту жительства

в городе Петушки"

Форма N 1 Заявление о регистрации по месту пребывания В орган регистрационного учета ______________________________________ _________________________________________________________________________ от ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) Прибыл(а) из ____________________________________________________________ (указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки)) Законный представитель __________________________________________________ (указать: отец, мать, опекун, попечитель, Ф.И.О., _________________________________________________________________________ паспортные данные) Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" _______________ ____ г. по "__" ______________ ____ г. Жилое помещение предоставлено ___________________________________________ (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение) Основание _______________________________________________________________ (документ, являющийся основанием для временного проживания) _________________________________________________________________________ Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. _____________________ ул. дом корпус квартир Документ, удостоверяющий личность: вид __________ серия _____ N _________ выдан ___________________________________________ Код ___________________ (наименование органа, учреждения) Дата выдачи "__" ____________________ ____ г. Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть) ________ Дата "__" ______________ ____ г. Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации. Подпись лица, предоставившего жилое помещение ___________________________ Документ, удостоверяющий его личность: вид _______ серия _____ N ________ выдан __________________________________________ Код ____________________ (наименование органа, учреждения) Дата выдачи "__" ________________ ____ г. Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю __________________________________________ "__" __________ ____ г. (подпись и Ф.И.О. должностного лица) М.П. Принятое решение _________________________________________________________________________ "__" ________________ ____ г. _______________________________________ (Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета) Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N _____________