Приложение N 9. Адресный листок убытия

Приложение N 9

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Оформление документов

для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан

Российской Федерации по месту пребывания и месту жительства

в городе Петушки"

В Адресный листок убытия форма N 7 1. Фамилия _____________________________________________________________ 2. Имя _____________________________________________________________ 3. Отчество _____________________________________________________________ 4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен. 6. Место рождения: страна _______________________________________________ регион __________________________________________________________________ район ___________________________________________________________________ город ___________________________________________________________________ населенный пункт ________________________________________________________ 7. Гражданство __________________________________________________________ 8. Был зарегистрирован по месту: жительства с "__" ______________ ____ г. по адресу: пребывания до "__" ______________ ____ г. регион __________________________________________________________________ район ___________________________________________________________________ город ___________________________________________________________________ населенный пункт ________________________________________________________ ул. _____________________________, дом _______, корп. ______, кв. _______ 9. Орган регистрационного учета: ________________________________________ __________________________________________ код __________________________ 10. Документ, удост. личность: вид ____________________________________ серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г. орган, выдавший документ ________________________________________________ ____________________________________ код ________________________________ 11. Куда выбыл: страна _____________________________________________ регион __________________________________________________________________ район ___________________________________________________________________ город ___________________________________________________________________ населенный пункт ________________________________________________________ ул. _____________________________, дом _______, корп. ______, кв. _______

                          Размер 105 x 145                      Форма N 7

                                                      (оборотная сторона)

12. Откуда прибыл: страна: ___________________________________________ регион __________________________________________________________________ район ___________________________________________________________________ город ___________________________________________________________________ населенный пункт ________________________________________________________ ул. _____________________________, дом _______, корп. ______, кв. _______ 13. Переехал в том же населенном пункте на: ул. _____________________________, дом _______, корп. ______, кв. _______ 14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на: фамилия ________________________________________________________________ имя ________________________________________________________________ отчество ________________________________________________________________ дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен. 15. Прочие причины: _____________________________________________________ 16. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись __________ 17. Снятие с рег.учета "__" ___________ ____ г. Подпись __________ оформил

Блок машиночитаемых данных

                         Размер 105 x 145