Приложение N 5. Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления департаментом строительства и архитектуры
администрации области государственной услуги по выдаче
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Документ
о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Название объекта * ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес объекта ________________________________________________________.

Застройщик ___________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Заказчик _____________________________________________________________

Проектная документация разработана ___________________________________

                                   (наименование проектной организации)

на основании _________________________________________________________

(градостроительного плана земельного участка, проекта планировки

территории ____________________________________________________________

           и проекта межевания территории, реквизиты таких документов)

Заключение государственной экспертизы по проектной документации выдано

______________________________________________________________________

(наименование органа государственной экспертизы проектной документации)

__________________________ "____" _________ _______ г. N _______________

Строительство осуществлялось ** ________________________________________

______________________________________________________________

на основании договора от "____"______20___ N ________________

Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция

(ненужное зачеркнуть)

Основные параметры объекта строительства

N п/п	Наименование параметра	Единица измерения	по утвержденной проектной документации	построенного объекта
1	2	3	4	5
1	Общая протяженность	м
2	Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)
Для трубопроводов:
3	Способ прокладки (наземный, надземный, подземный)
4	Диаметр трубы	см
5	Высота прокладки (при надземном способе)	м
6	Глубина заложения (при подземной прокладке)	м
7	Материал Труб Опор (при надземной прокладке)
	Для дорог:
8	Ширина дороги в границах полосы отвода	м
9	Ширина полосы (колеи) движения	м
10	Число полос движения
11	Расчетная скорость движения	км/ч

Параметры построенного (реконструированного) линейного объекта

__________________________________________________________________

(наименование объекта *)

__________________________________________________________________

соответствуют утвержденной проектной документации

Размещение линейного объекта на земельном участке соответствует схеме

его размещения, утвержденной в составе проектной документации.

_______________________________________________  ______________ _____________________

(должность лица, осуществляющего строительство)  (подпись)        (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20__года

М.п.

_________________________________________ ___________ _________________

(должность, ответственного представителя

Заказчика или застройщика)                 (подпись)   (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20__года

М.п.

____________

* Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным

проектом

** Указывается название генерального подрядчика