Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными

учреждениями социальной защиты населения

Владимирской области государственной услуги по осуществлению

денежной выплаты малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам

и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения по городу (району)
(городу, району)
(фамилия, имя, отчество)
от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:		серия					номер
Выдан:	дата							кем
Адрес регистрации:
телефон

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь и назначить

единовременную денежную выплату.

Состав моей семьи следующий:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

Сведения о полученных мною (моей семьей) доходах за период

с_____________ по _______________

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, за 3 месяца (руб. коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса)
1	Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
2	Социальные выплаты (пенсии, пособия, стипендии, страховые выплаты)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным членам семьи), в том числе от сдачи имущества в аренду, реализации продукции личного подсобного хозяйства
4	Иные виды полученных доходов - всего том числе:
	- оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	- материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
	- авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
	- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
	- алименты, получаемые членами семьи;
	- проценты по банковским вкладам;
	- наследуемые и подаренные денежные средства;
	- денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
	- прочие доходы
	Итого доходов (сумма строк 1- 4 )

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные

алименты в сумме _________ руб. _____ коп., удерживаемые по

____________________________________________________________

          (основание для удержания алиментов,

____________________________________________________________

Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Сведения о принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве

собственности________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Денежную выплату прошу выплатить через (нужное подчеркнуть):

- финансово-кредитное учреждение (указать реквизиты банка)___

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

- почтовое отделение связи

- кассу по ведомости в государственном казённом учреждение

социальной защиты населения.

Предупрежден (- а) об ответственности за сокрытие доходов и

предоставление документов с заведомо неверными сведениями,

влияющими на право получения денежной выплаты. Против проверки

предоставленных мною сведений представителями государственного

казанного учреждения социальной защиты населения не возражаю.

Дата _______________ Подпись заявителя________________

Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления			Подпись специалиста
(линия отреза) Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления		Подпись специалиста