Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными

учреждениями социальной защиты населения

Владимирской области государственной услуги по осуществлению

денежной выплаты малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам

и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий _______________________________________________________

паспорт: серия______, номер___________, выдан _____________________

 __________________________________________________________________

Согласен (-на) на обработку моих персональных данных, в том числе

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения

администрации Владимирской области и государственного казенного

учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с целью

предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с

действующим законодательством.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы;

- страховой номер индивидуального лицевого счета;

- адрес места жительства (места пребывания);

-дата назначения пенсии, ЕДВ и иных социальных выплат;

- срок, на который установлена пенсия, ЕДВ и иные социальные выплаты;

- группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой

деятельности;

- иные данные, необходимые для оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в

течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до

моего письменного отзыва данного согласия.

"____"______________20___ г. Подпись ________________