Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными

учреждениями социальной защиты населения

Владимирской области государственной услуги по осуществлению

денежной выплаты малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам

и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения по городу (району)
(фамилия, имя, отчество)
от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:				серия				номер
Выдан:		дата							кем
Адрес регистрации:
телефон

Заявление

Прошу предоставить мне (моей семье), оказавшемуся (-йся) в трудной

жизненной ситуации ввиду (указать причину) _______________________

__________________________социальную помощь и назначить

единовременную денежную выплату.

Состав моей семьи следующий:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаются документы, подтверждающие обстоятельства о

нуждаемости в денежной выплате:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Денежную выплату прошу выплатить через (нужное подчеркнуть):

- финансово-кредитное учреждение (указать реквизиты банка) ________

___________________________________________________________________

- почтовое отделение связи

- кассу по ведомости в государственном казенном учреждении социальной

защиты населения.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление документов с

заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения денежной

выплаты. Против проверки предоставленных мною сведений представителями

государственного казенного учреждения социальной защиты населения не

возражаю.

Дата _______________ Подпись заявителя________________

Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления			Подпись специалиста
(линия отреза) Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления		Подпись специалиста