Приложение N 2. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области

государственной услуги по предоставлению материальной

и иной помощи для погребения

Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения по городу (району)
(городу, району)
(фамилия, имя, отчество)
от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:		серия					номер
Выдан:	дата							кем
Адрес регистрации:
телефон

Заявление
о выплате социального пособия на погребение

Прошу выплатить социальное пособие на погребение

Нужное подчеркнуть	умершего гражданина	(указать ФИО, дату рождения, место проживания умершего)
	мертворожденного ребенка

На день смерти умерший ___________________________________________

                                      (указать ФИО)

не подлежал обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся

пенсионером.

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

1.______________________________________________________________

2.______________________________________________________________

3.______________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо

недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия. В

случае выявления таковых обязуюсь возвратить неправомерно полученное

пособие на счет департамента социальной защиты населения

администрации области с учетом расходов по доставке.

Дата _____________ Подпись заявителя______________

Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления			Подпись специалиста
(линия отреза) Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления		Подпись специалиста