Приложение N 2. Заявление о назначении мер социальной поддержки

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области государственной

услуги по предоставлению мер социальной поддержки ветеранам труда

и гражданам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года по

9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на

временно оккупированных территориях СССР, либо награжденным

орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период

Великой Отечественной войны, гражданам, подвергшимся

политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным,

а также признанным пострадавшими от политических репрессий,

лицам, имеющим продолжительный стаж работы

                                В государственное казенное учреждение

                                          социальной защиты населения

                                по __________________ городу (району)

Заявление
о назначении мер социальной поддержки

1. (Ф.И.О.) ____________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.) _______________________________________________________________

Проживающий по адресу: _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рожд.

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,

то указываются банковские реквизиты учреждения:

_______________________________________________________________________

3. Прошу назначить мне меры социальной поддержки: ежемесячную денежную

выплату, компенсацию расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг

(нужное - подчеркнуть)

по категории: труженик тыла, ветеран труда, реабилитированный, лицо,

имеющее продолжительный стаж работы (нужное - подчеркнуть).

4. Денежные выплаты прошу перечислять _________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы

1. Копию паспорта

2. Копию документов о праве на меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг (удостоверение или справка установленной формы)

3. Справку о составе семьи и характеристике жилого помещения

4. Копии квитанций на оплату жилищно-коммунальных услуг за последний календарный месяц

5. Документы, подтверждающие право собственности на жилое помещение, или договор социального найма жилого помещения, или техпаспорт на домовладение (при необходимости)

Подлинники и (или) ксерокопии документов прилагаю на __________ листах.

5. Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие.

Я уведомлен, что за предоставление ложных сведений может наступить

ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Дата ___________________       Подпись заявителя ____________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения,

основания получения компенсации на ЖКУ либо иных обстоятельств,

влияющих на объем и условия предоставления компенсации на ЖКУ, граждане

обязаны известить учреждение в течение месяца со дня наступления

указанных изменений и представить подтверждающие документы.

------------------------------------------------------------------------

                                 (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста