Приложение N 5. Заявление на возмещение 50% стоимости проезда на междугороднем транспорте детей, не являющихся инвалидами

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области

государственной услуги по предоставлению мер

социальной поддержки семьям с детьми

В государственное казенное учреждение социальной защиты населения по
(городу, району)
от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:				серия			номер
Выдан:		дата						кем
Постоянно зарегистрированной (-ого) по адресу:
Временно зарегистрированной (-ого) по адресу
с 20 г.							по 20 г.
телефон

Заявление
на возмещение 50% стоимости проезда на междугороднем транспорте детей, не являющихся инвалидами

1. Прошу возместить 50% стоимости проезда на междугороднем транспорте к месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации на ребенка, не являющегося инвалидом, нуждающегося в санаторно-курортном лечении, и сопровождающему лицу:

Ф.И.О. ребенка, сопровождающего лица	Дата рождения	Место регистрации

2. Состав семьи ______ чел:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

3. Прилагаю справки о доходах членов семьи за период с ____________________ по _________________________________________________________________________ _______________

N п/п	Вид полученного дохода	Количество справок (листов)	На общую сумму доходов
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (включаются все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы)
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсационные выплаты
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям) *
6	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства *
7	Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей *
8	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам *
9	Проценты по вкладам *
10	Иные виды полученных доходов
	ИТОГО доходов (сумма строк 1-10)

* возможна заявительная форма отражения доходов

4. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные

алименты в сумме _________ руб. _____ коп., удерживаемые по ________

____________________________________________________________________

 (основание для удержания алиментов,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

5. Назначенное пособие прошу выплачивать:

- путем перечисления на лицевой счет N _____________________________

____, открытый в филиале ___________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование финансово-кредитного учреждения)

- через почтовое отделение (в сельской местности) __________________

____________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя __________________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам			Подпись специалиста
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления				Подпись специалиста
(линия отреза) Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления			Подпись специалиста