Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги по

осуществлению выплаты гражданам государственных единовременных пособий

и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (-ая) по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________

Паспорт: серия______, номер___________, выдан ____________________

__________________________________________________________________

Согласен (-на) на обработку моих персональных данных, в том числе

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения

администрации Владимирской области и государственного казенного

учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с

целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с

действующим законодательством.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы;

- страховой номер индивидуального лицевого счета;

- адрес места жительства (места пребывания);

-дата назначения пенсии, ЕДВ и иных социальных выплат;

- срок, на который установлена пенсия, ЕДВ и иные социальные

выплаты;

- группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой

деятельности;

- иные данные, необходимые для оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в

течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до

моего письменного отзыва данного согласия.

"____"______________20__ г. Подпись ________________