Приложение N 2.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 5 октября 2012 г. N 121-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2.1

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 13 мая, 9 августа, 9 декабря 2010 г., 14 июля, 13 октября 2011 г., 5 октября 2012 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов ______________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа государственной

 власти субъекта Российской Федерации) <*>

"______" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по

__________________________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________,

                 (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________.

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

        населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              адрес места жительства, серия и номер

                             паспорта или документа, заменяющего паспорт

                            гражданина, с указанием даты его выдачи,

                            наименования или кода выдавшего его органа,

                            подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                            и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.