Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 2

к Административному регламенту

В управление наружной рекламы и

информации администрации города Владимира

Заявление
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции
________________________________________________________________________
(наименование заявителя)

в лице _______________, действующего на основании ____________________________,

      (должность,Ф.И.О.)                        (документ, подтверждающий полномочия)

обращается с просьбой выдать разрешение на установку рекламной конструкции сроком

действия _______________ .

Рекламная конструкция предназначена для ___________________________________

                                       (оказания услуг по распространению наружной

 _______________________________________________ и имеет следующие характеристики:

рекламы или рекламы собственных товаров и услуг)

Тип рекламного объекта			Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности	Длина, м		Высота, м			Кол-во поверхностей
Место размещения рекламной конструкции	улица			дом N		Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель	Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: _____________________________________________________________________ (земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединена рекламная конструкция_________________________________________________________ (государственная, муниципальная, частная)
	Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ______________________________________________________________________ (РФ, Владимирская обл., МО г. Владимир, юридическое лицо, физическое лицо)
	Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении рекламы и заключать договор на установку и эксплуатацию конструкции ______________________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.)

Приложения:

(состав приложений определяется в соответствии с пунктом 1.7 Административного

регламента)

_________________ _______________ __________________

 (должность)       (подпись)      (расшифровка подписи)

 м.п.

Наличие согласований с уполномоченными органами__________________________.

Лицо, ответственное за получение согласований (в случае отсутствия согласований с

уполномоченными органами при подаче заявки)_______________________________.

                                            (УНРИ, юридическое лицо, физическое лицо, ИП)